[新中国农村合作医疗的初创] 新型农村合作医疗信息系统基本规范

　　中国共产党领导的农村合作医疗的源头，最早可以追溯到抗日战争时期陕甘宁边区创立的保健药社和卫生合作社。新中国成立之初，为了解决农村缺医少药问题，原东北各省采用合作制和群众集资的办法，也建立了一批带有合作性质的基层卫生组织。但是，真正具有医疗保险性质的农村合作医疗制度，是1955年前后在农业合作化的推动下，在山西高平等地农村“破茧”并逐步发展起来的。
　　农业合作化“催生”农村合作医疗
　　考察新中国成立以来农村合作医疗发展的历史，可以发现，合作医疗制度是随着农业合作化运动的兴起而逐步发展起来的。一定意义上，没有农业合作化运动，也就不会有农村合作医疗。这是因为，农业合作化运动的推行，为农村合作医疗的产生和发展提供了不可或缺的经济支撑和政治保障。
　　早在民主革命时期，中共就在局部执政的区域领导翻身农民建立和发展各种劳动互助组织。党的七届二中全会决议和《共同纲领》又明确规定，在一切彻底实现土地改革的地区，必须谨慎地、逐步地而又积极地引导个体农业向着社会化、集体化方向发展，引导农民按照自愿互利的原则，组织起各种形式的劳动互助和生产合作。新中国成立后，1951年9月，中共中央召开第一次农业互助合作会议，提出全党要把发展农业互助合作“当作一件大事去做”。到1952年底，全国农业互助组发展到802.6万个，参加各类互助组织的农户已占全国总农户的40%左右。1953年和1954年，我国农村连续两年遭受严重自然灾害，全国粮食严重短缺，粮食供求矛盾尖锐。为了保障粮食等主要农产品的供应，中共中央于1953年和1954年先后实行对粮食、油料和棉花的统购统销政策。粮食供需矛盾暂时缓解后，中共中央认为，解决粮食紧张的根本办法是大量增加粮食生产，而要实现这一点，就必须进一步加快农业合作化步伐，壮大集体经济的力量并在此基础上进行技术改造，大幅提高粮食产量。1953年秋，中央农村工作部召开全国第三次互助合作会议，要求各地把农村工作重点更多地转向兴办初级农业生产合作社。会后，全国农村迅即掀起大办农业社的热潮。到1955年5月，农业合作社发展到67万个。1955年下半年，毛泽东《关于农业合作化问题》的报告下发后，特别是党的七届六中全会错误批判邓子恢、通过《关于农业合作化问题的决议》后，农业合作化运动迅猛发展，几个月的工夫，农业合作化就骤然完成。到1956年底，参加农业生产合作社的农户已占到全国总农户的96.3%。农业合作化运动的后期阶段，明显地存在要求过急、发展过快、工作过于简单粗糙等偏差和问题。但是，农业合作化的完成，使得土地及耕畜、大型农具等主要生产资料归农业社集体所有，亿万农民彻底摆脱小块土地私有制的束缚，实现从个体所有制经济向集体所有制经济的转变，这就为兴办和发展包括合作医疗在内的各项农村集体事业提供了可能，创造了条件。
　　从经济上看，在农业合作化发展到高级社阶段时，农民个人的主要生产资料大都已转化为合作社集体所有，社队经济实力大大增强，集体公共财产积累的增加和统一支配使用，为农村合作医疗的产生准备了重要经济条件。1955年11月全国人大常委会第24次会议通过的《农业生产合作社示范章程草案》明确规定：农业生产合作社“统一地使用社员的土地、耕畜、农具等主要生产资料，并且逐步地把这些生产资料公有化；它组织社员进行共同的劳动，统一地分配社员的共同劳动的成果”。《草案》还特别要求，“农业生产合作社在分配劳动成果的时候，应该给全社留下为发展生产和发展公共文化福利事业所必需的资金”。关于合作社要提留发展公共事业的“资金”的规定意义尤为重大，因为正是这一规定，为创设农村合作医疗制度提供了经济和法律上的根据——这也就解释了为什么在农业合作化发展到高级社的这一时期，农民开始自发办起了合作医疗。
　　从政治上看，农业合作化的推进和完成，绝不仅仅是农村经济组织形式的一次更迭，其更实质的意义在于，它是农村政治制度的一次根本性变迁——社会主义制度在农村确立起来。1956年6月第一届全国人民代表大会第三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》指出：“农业生产合作社是劳动农民在共产党和人民政府的领导和帮助下，在自愿和互利的基础上组织起来的社会主义的集体经济组织。”由农业合作社的“社会主义”性质内在地决定了：它除了组织农业生产外，同时还肩负着包括提供医疗卫生服务在内的其他社会公共职能。《高级农业生产合作社示范章程》规定：“合作社对于因公负伤或者因公致病的社员要负责医治”，要在生产发展的基础上逐步“开展公共卫生工作和社员家庭卫生保健工作”。这都表明，开展农村卫生工作，兴办农村医疗保健制度，不但是解决广大农村缺医少药问题的需要，更是党和国家赋予农业生产合作社的一项政治任务。
　　正是在上述背景下，在农业合作化迅猛发展的推动下，1955年前后两年多时间里，伴随农村生产关系的急速变革，山西高平、河南正阳、江苏无锡、广东曲江等地农村出于解决自身医疗保障的需要，开始采取由社员群众出保健费和农业合作社公益金补助相结合等集资办法，试办初级形态的农村合作医疗。
　　山西高平米山保健站
　　山西省高平县米山联合保健站，是农业合作化运动中全国最早建立的通过“医社结合”实行合作医疗的保健站之一。
　　1953年，在党和政府倡导农业生产互助合作的过程中，米山乡的3家私人药铺和10位民间医生自愿组合，创办高平县第一个农村医疗合作机构——联合诊所。但由于经营管理不善，加上有的医生通过“小病大治”、“轻病贵治”等做法不当牟利，引起群众不满和抵制，1954年诊所出现严重亏损，陷入困境。在此情况下，为了解决自身的防病就医问题，米山乡以及周边的南朱庄、下冯庄3个乡共18个农业生产合作社的群众一致提出“联合起来自己办个保健站”。这一要求，得到县、乡党政领导的支持。经过一段时间筹备，1954年5月1日米山联合保健站在原联合诊所的基础上正式成立。站长由医生毕维忠担任。共建联合保健站的米山、南朱庄、下冯庄3个乡，当时共有自然村16个，农户1790户，7878人，土地18500多亩，已加入农业合作社的农户占3个乡总农户数的60%以上。1955年农业合作化高潮阶段，全部农户100%入社，其中转入高级社的农户达到95%。到1956年3月，参加米山联合保健站的农业社扩大到32个，参保人数达到8100多人。 　　米山联合保健站在运作和组织构成上，由乡支书、文卫委员、各社干部、正副站长等人组成的联合保健委员会直接领导，委员会内设常务委员会，由乡支书、各社干部、保健站站长共7人组成。保健站内设站长1人（负政治责任），副站长1人（医生兼任），中医、西医各2人，医助、司药、会计、练习生各1人，共10人组成，分预防、医疗、保健3股。在3个乡16个自然村范围内，由医生、医助5人划分责任区。高级社以生产大队为单位，初级社以社为单位，各设保健室，由社内保健员、接生员、保姆、半农半医的医生共同组成。室内设主任1人，由社内福利股长兼任；副主任2人，由较好的保健员和接生员兼任。
　　米山联合保健站成立伊始，即实行集体保健医疗制度。其主要内容是：第一，为农业社社员提供预防保健服务一律免费，包括疾病普查、健康体检、预防接种等。第二，出诊费和门诊挂号、诊疗、注射、手术等费用，一律免收，只收药费，保健站的药费利润保持较低水平；而非农业社社员就诊时，药费诊费都自出，药费利润与卫生所相同。第三，对因公负伤者和鳏寡孤独以及特别贫困的社员，其医药费由农业社公益金支付；需要转诊卫生院、卫生所的。医药费用则由患者本人负担，若经济力量不足，视情况由农业社合理解决。
　　在经费筹集和使用上，米山联合保健站筹建时的站内资金和经常费（医生报酬、办公费等）主要来源于三个方面：一是原联合诊所的资财，其公有部分直接转入保健站使用；私有部分则合理作价，建站后半年之内还清。二是在自愿的原则下农业社社员缴纳的保健费和从农业社提取的15%--20%的公益金。社员每人每年出保健费5角，其中3角由农业社公益金统一支付，其余2角折合成工分2分8厘6毫在年终分配时扣除；三是药费利润和社外出诊费。保健站医务人员的劳动报酬，采取记工分和支付现金两种办法支付。报酬的60%按月发给现金，各人的具体数额依据服务态度、技术水平和工作成绩，每年民主评定一次，上报乡保健委员会批准后发放；其余的40%，以保证家庭生活稳定为前提，由保健站根据每个医生家庭劳动力的强弱和站内实际，分别记以工分，到秋后分给粮食。
　　在工作方法上，米山联合保健站实行巡回医疗和责任区制度。除做好门诊外，保健站按地区划分卫生小组和责任地段，安排责任医生、保健员和接生员。各卫生区的责任医生，农闲时每3天到7天要去责任区巡回一次；农忙时，除留一人在站内值班外，其余医生整日在田间、工地和责任区巡回。保健站以社为单位，进行社员健康登记，印发保健卡，社员可凭保健证到联合保健站就诊或请求出诊。保健站贯彻预防为主的方针，坚持防治结合，规定一个月为社员检查一次体格。由于服务地区固定，对象固定，因此医务人员能够经常了解周围情况，及时发现疫病并予以治疗。保健站还加强妇幼卫生工作，提高妇女健康，减少婴儿死亡。
　　米山联合保健站在集体利益的基础上，把医生、农民和国家的利益密切结合一致，因此激发了医务人员的工作主动性、积极性，米山乡社员对保健站的评价是：“浑身上下，从头到脚和我们扭在一起了。”
　　米山乡实行的“合医合防不合药”的集体保健医疗制度，很快引起中央有关部门的高度重视。1955年11月，卫生部党组书记、常务副部长徐运北率领由国务院文教办、卫生部医疗预防司、山西省卫生厅等部门负责人参加的6人联合调查组来到米山乡，分别召开农民座谈会、农业社干部座谈会、保健站医务人员座谈会等一系列座谈会，对米山联合保健站的做法和成效进行实地调研和考察。结果证实，对举办保健站并实行社员群众集体保健医疗制度，不论是农民、农村干部还是医生，都比较满意。调查组归纳了米山保健站实行集体保健医疗的三大好处：一是多方集资建站，有利于发展农村卫生事业；二是建立集体保健医疗制度，“无病早防，有病早治”，有利于保护农民健康；三是部分地冲破了“谁看病谁出钱”和把医生的经济来源完全依赖于“治病收费”的旧传统，为贯彻预防为主的方针，解决医疗和预防的矛盾创造了有利条件。随后，经卫生部报请国务院同意，米山联合保健站的经验在全国部分地区推广。
　　河南、江苏、广东等地的
　　农村合作医疗
　　在山西高平米山乡联合保健站建立的同时，河南正阳、江苏无锡、广东曲江等地也较早实行了各种形式、各具特色的农村合作医疗制度。
　　在河南省正阳县，1956年9月，该县王店乡团结农庄在全县率先实行合作医疗。团结农庄1955年6月由王店乡的3个农业合作社合并而成，共有7个生产大队，69个小队，65个自然村，1580户，6665人。团结农庄建立之初，庄内只有一个以医生雷鸣春为负责人的私人联合诊所。诊所只有5名医务人员，规模较小，主要以单纯营利为目的。由于农业社社员生活普遍困难，很多群众生病不愿就诊医治，有的需要贷款治病，仅1956年前8个月，因病贷款治疗的群众就有186户。还有的社员治了病无力偿还药费或长期拖欠药费，致使联合诊所出现亏损，医生与社员之间也逐渐产生矛盾，诊所医生给群众看病治疗的情绪不高，社员治病没现钱不看，没有政府介绍信书面担保不看，也不下乡搞巡回医疗、预防接种。鉴于以上情况，团结农庄主席张茂东与雷鸣春商量，决定借鉴机关干部公费医疗的形式，在农庄试行由群众集资的办法，自办合作医疗。
　　1956年9月，经过社员代表大会民主讨论，团结农庄建立合作医疗站，并成立合作医疗管理委员会。团结农庄合作医疗的主要做法是：凡参加合作医疗的社员，每人每月缴纳合作医疗金1角5分，全年共缴纳1.8元，分春秋两季交齐；合作医疗金统一由农庄集体掌握使用，困难户与五保户由农庄从公益金内补助，医疗金的70%用于药品和必要器材的购买，30%作为诊所医务人员工资和公杂费开支。在医疗待遇上，参加合作医疗的社员看病免费，用药不加利润，手术打针也不收费，小病由诊所治疗，大病转上级医院治疗，转院治疗者医药费酌情报销50%--70%，伙食费由个人负担。合作医疗站经济收支情况定期公布，医药费超支部分，由农庄公积金补贴。
　　团结农庄在试行合作医疗初期，曾遇到两个问题。一是在动员参加合作医疗时，有的年老社员认为自己年纪大命不值钱，年轻社员则认为身体壮不会生病，都不愿意出资参加合作医疗。针对这些人的怕吃亏思想，农庄召开群众大会，讲明白参加合作医疗的好处，并以实例说服教育群众提高认识，经过深入动员，100%的社员都缴纳医疗费，参加合作医疗。二是在合作医疗费使用上，有的医生认为社员的医药费无论多少反正都是集体承担，因此不管啥病都打针剂、用好药，有的医生一天就开贵重针剂30多支，造成严重浪费。还有部分社员认为，反正自己交了1.8元合作医疗金，不吃药吃亏，于是稍有不适就去诊所拿药，甚至指名要药，有的人拿了药不吃，造成严重浪费。针对这些问题，农庄首先召开医生座谈会，查浪费算损失，查思想算贪污，改变医疗作风；其次对社员进行省俭节约教育，提高觉悟，互相监督，逐步扭转铺张浪费等不良现象。1957年，团结农庄共收合作医疗金13308元，结余4151元；诊所规模也有所扩大，有房子10余间，从医人员10多人，开设中医科、西医科、妇产科，并设有病床，医生经常巡回医疗，防病治病。 　　王店乡团结农庄实行的这一套合作医疗制度得到中共正阳县委的支持，也受到信阳专员公署的赞扬。1958年7月，信阳专员公署下发《关于推行全民性合作医疗工作方案》，对团结农庄创办合作医疗的经验给予充分肯定。同年8月，信阳专员公署还在王店乡召开全区推广全民性合作医疗现场会。团结农庄的做法引起国家有关部门的注意，卫生部主办的《健康报》予以介绍，使团结农庄的试验广为人知。1960年河南省卫生厅在一篇报告中即认为，“社办合作医疗制度是1956年9月原王店团结农庄创始的”。
　　同样是在河南省，柘城县慈圣乡也进行了合作医疗尝试。慈圣乡有12个生产大队，98个生产中队，134个自然村，10096户，41945人。解放前，全乡没有一个医疗机构，人民生活困苦，疾病流行。解放后，设立了医疗机构，一定程度上解决了群众看病的困难。但是，“谁治病、谁付钱”，完全由群众“个人负责”的个体医疗形式，仍然使一般群众受着经济上的限制。在农业合作化过程中，慈圣乡医务人员提出实行合作医疗的意见和办法，得到乡党委和社员群众的响应。1958年6月，慈圣乡合作医疗筹备委员会成立，委员会由乡党委书记、乡长任正副主任，乡财贸部长、文卫部长、卫生院院长以及各农业社支书任委员，共17人组成。慈圣乡合作医疗制度于1958年7月1日正式实行。
　　慈圣乡在实施合作医疗过程中，首先进行全乡自然情况、历年发病数字、群众思想动态、医务人员及医疗机构分布情况等的调查了解，然后根据调查结果，由合作医疗筹委会进行研究，拟定具体实施方案交群众讨论。其次，对群众开展大张旗鼓的宣传工作，组织广大群众开展实行合作医疗目的和意义的讨论。在思想发动成熟、群众情绪高涨的基础上，慈圣乡以生产队为单位进行登记，按照登记人员的不同对象进行收费，筹集资金。收费标准为：（1）公社社员每人每年缴纳医药费2元4角，分两期交款，第一次夏季预分时交8角，第二次秋季决算时交1元6角。（2）小商贩每人每年缴纳医药费6元，分期或一次交付。（3）公私合营商业（含手工业）者每人每年缴纳18元。收取的经费由乡人民委员会交卫生院掌握使用，作为合作医疗资金。医疗机构所需的医药费、维持费、医务人员工资及房屋修缮、添置器械等费均在资金内开支；在使用比例上，药品购置约占50%，修缮及添置医疗器械等约占25%，医务人员工资约占25%。
　　慈圣乡合作医疗的主要内容是：缴费社员看病凭医疗证到指定的医疗单位就诊，不再收取医药费；如遇疑难病症，指定医疗单位不能解决时，通过会诊，需转诊或转院治疗者，由乡卫生院与转治医院直接联系，不另行收费；除坚持门诊外，医疗机构组成巡回医疗队（组）分片包干，定期定点到各村巡回医疗。为了便于病人找医生，医生能及时发现病人，达到病人不出村就可得到及时治疗的目的，慈圣乡以村为单位实行有病挂牌制，办法是：把全村逐户统一编号（即门牌），在村中心设“请医栏”，把各户的门牌号及户主姓名写在一个小木牌上，哪户有了病人，即拿小木牌挂在“请医栏”内，医生到各村巡回时，如发现栏内有牌，随即摘牌，按照上面姓名去找病人，这个办法深受群众欢迎。
　　在江苏省无锡县，1956年6月，西仓乡合心高级农业社与西仓联合诊所签订医疗保健合同，为社员提供半统筹性质的“半劳保医疗”。合同规定，凡本社社员每年缴纳保健费0.6元，在保健站治病不收挂号费，只收药费。保健费由高级社分夏、秋两季在社员分配中扣除。困难社员由合作社公益金酌情给予补助。随后，“半劳保医疗”又逐步扩大到该县安镇乡胜利高级社、梅村乡新建高级社、厚桥乡红光（嵩山）高级社等，受益人口达4000余人。1956年，无锡县人民委员会颁发《无锡县农村保健站组织简章（草案）》，在全县推行农民“半劳保医疗”。简章要求，凡农业社独立劳动的医务人员，根据自愿原则，由保健站与当地农业生产合作社签订医疗保健合同，为农民提供“半劳保医疗”，具体方法有两种，一种是：凡订立医疗合同的社员，每人每月缴纳保健费0.05元（分夏、秋两季在社员分配中扣除，由乡信用社开户专款储存），社员治病凭“医疗保健卡”到保健站就诊，除药费外，其余费用一律免收；另一种是，社员每人每月交纳保健费0.1元至0.3元，享受全部免费医疗，包括健康检查等。简章还规定，保健费按如下比例使用：75%—80%为保健站人员工资及接生员的接生补助费；10%为公积金，做添置卫生设备等费用；5%—7%为行政管理费，用于订报、建病历、处方、交房租等；2%为公益金，用于福利、奖励等；3%为其他经费，用于购置急救药品等。到1956年底，无锡全县547个农业生产合作社中有60个合作社实行“半劳保医疗”。次年，全县所有农业合作社全部实行“半劳保医疗”。
　　在广东省曲江县，该县群星高级农业生产合作社是血吸虫病和伤寒、疟疾、痢疾等流行性病的重点区之一。解放前，许多农民因病无钱医治而致残致死。解放后一段时间，群众缺医少药的状况虽有好转仍未得到根本改变。1957年，群星高级社有2900人，每年入院治疗的重病人数占到总人口的2%左右，看一般疾病的约占总人口的10%左右。由于没有医疗条件，社员得病即使是伤风感冒，也要到镇卫生院就医，来回要走很多路，一去就是一天，不但有病不能及时治疗，而且加重了经济负担。为了彻底改变缺医少药的状况，1957年，在农业合作化高潮中，群星高级农业生产合作社自发创建了合作医疗制度，社员看病只出挂号费，医药费实行集体包干，并长期坚持下来。
　　除了上述一些地方外，就全国情况看，山东招远、湖北麻城、江苏高邮等地在农业合作化运动中，也创办了各种形式的农村合同医疗。据统计，到1956年底，以集体经济为基础、由农业合作社举办的互助共济的集体保健医疗站发展到1万个，医务人员约10万人。这些初具规模、初级形式的合作医疗尝试成为1958年人民公社化运动中及后来农村合作医疗进一步发展的重要基础。
　　（责任编辑 李树泉）

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