产后出血的定义 [产后出血的因素及治疗]

　　【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0336-02　　胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postparrum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2h及产后2h至24h3个时期，一般多发生在前两期。产后出血为产妇死亡原因之一，在我国目前居首位。
　　1产后出血因素
　　1.1分类 产后出血可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4类。①宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。②软产道裂伤为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈或阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。③胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘或胎膜残留。④凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症、白血症，凝血因子减少、再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或弥漫性血管内凝血，引起雪凝障碍、产后出血血不凝，不易止血。
　　1.2临床表现 产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24h内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。①宫缩乏力多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现，面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出。②软产道裂伤出血特点是出血发生在胎儿娩出后，次点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。③凝血功能障碍表现为血不凝，不易止血。
　　2治疗 治疗原则为迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。
　　2.1宫缩乏力 　加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注催产素10U（加入20ml的10%-25%葡萄糖液内），继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后将催产素10-30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血，若仍不能奏效可采取以下措施：①填塞宫腔。近代产科学中有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者，若需行此术则宜及早进行，患者情况已差则往往效果不好。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞与子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象。②结扎子宫动脉。按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧宫动脉上行支结扎法.③结扎髂内动脉。若上述处理仍无效，可分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫，保留生育能力，在剖宫产时易于施行。④子宫切除。结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。
　　2.2软产道裂伤止血的有效措施是及时及时准确地修补缝合。阴道裂伤的缝合需缝合至底部，避免留下死腔，缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠，缝合采取与血管走向垂直能更有效果止血。会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。
　　2.3胎盘因素 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留物用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用乙醚麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。
　　2.4凝血功能障碍 若在妊娠早期，应尽早施行人工流产终止妊娠。在妊娠中、晚期始发现者，应争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血液，积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取尽速改善患者的情况。

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