住院医师规范化培训中医德教育研究以苏州大学附属儿童医院为例

苏州科技大学硕士学位论文

　住院医师规范化培训中的医德教育研究 —以苏州大学附属儿童医院为例

　学

　生

　姓

　名：

　许

　蔷

　指导教师姓名 ：

　陈建明

　专

　业

　名

　称 ：

　伦 理 学

　 苏州科技大学+教育与公共管理学院 二○一

　八 年

　六

　月

　 摘要

　规范化培训是医学生向合格住院医师转变的关键阶段，住院医师规范化培训中，良好医德的养成直接关系到临床医师的培养质量和未来的医疗服务质量。本文认为住院医师规范化培训中医德教育存在以下问题：1、医院和住院医师对医德教育目标的理解单一；2、医德教育内容和课程设计有缺陷；3、医德教育方法和手段落后；4、医德教育效果难以量化。造成这些问题的原因是：1、国家政策的影响；2、医院对医德教育重视度不够；3、住院医师自身的原因。在此基础上，提出改进措施：1、在全球医学教育最低基本要求（GMER）背景下对医德教育理念重塑；2、医德教育内容的优化与教育方法的改进；3、医德教育效果测评的量化。进而通过选取苏州大学附属儿童医院儿科、儿外科、超声科、放射科、麻醉科五个国家级住院医师规范化培训专业基地的 2015—2017 级共 248 名在培住院医师进行问卷调查，全方位地做了当前我国参加规范化培训的住院医师的医德状况的抽样调查和统计分析，最终形成了适合我国国情的儿科住院医师的医德评价量表，旨在改善或提升住院医生规范化培训的医德教育水平，这对推进我国医学人文教育改革，促进规培医师提高自身医学人文素养，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系有着积极的现实意义。

　关键词: :住院医师，规范化培训，医德教育，量表

　 Abstract Standardized training is the key stage of the transformation of medical students to qualified residents, in the standardized training of residents, the cultivation of good medical ethics is directly related to the quality of clinical physicians and the quality of medical service in the future. This paper holds that the medical ethics education in the standardized training of resident residents has the following problems: 1, The hospital and residents have a single understanding of the objective of medical ethics education; 2, the content of medical ethics education and curriculum design have defects; 3, medical ethics education methods and means backward; 4, The effect of medical ethics education is difficult to quantify. The causes of these problems are: 1, the impact of national policy; 2, the hospital’s attentions to medical ethics is not enough; 3, reasons of residents their own. On this basis, the improvement measures are put forward: 1, in the background of global medical education minimum basic requirements (GMER) to reshape the concept of medical ethics education; 2, the optimization of the content of medical ethics education and the improvement of educational methods; 3, the quantification of the evaluation of the effect of medical ethics education. And then through the selection of the Children"s Hospital of Soochow Universitypaediatric, pediatric surgery, ultrasound, radiology, anesthesiology, five national standardized professional training base for residents of the 2015-2017 level of a total of 248 residents in a questionnaire survey, We have done a sampling survey and statistical analysis of the medical ethics status of the resident who participate in the standardized training, and finally formed the medical ethics evaluation scale which is suitable for our country"s national conditions, aiming at improving or enhancing the medical ethics education level of the resident doctors" standardized training, which promotes the reform It has a positive practical significance to promote the training of physicians to improve their medical humanities, improve the quality of medical service and build a harmonious relationship between doctors and patients. Key words: resident, standardized training, medical ethics education, scale

　目录

　绪论

　一、选择依据 （一）选题背景 （二）理论意义和研究价值 二、文献综述 三、研究内容和方法 四、创新点 第一章

　住院医师规范化培训中医德教育存在的问题

　第一节 医院和住院医师对医德教育目标的理解单一 （一）医德教育的内涵与目标 1 医生职业与医德教育 2 医德教育与“好医生” （二）医德教育历史回顾 1 中国传统医德教育评述 2 新中国成立后的医德教育评述 （三）医院和规培生对医德教育目标的理解单一 第二节 医德教育内容和课程设计的缺陷 第三节 医德教育方法和手段的落后 第四节 医德教育效果难以量化 第二章

　住院医师规范化培训 过程中医德教育存在问题的原因分析

　第一节 国家政策的影响 （一）国家教育体制缺陷 （二）政府对医疗卫生投入不足 （三）医疗卫生资源配置不合理 第二节 医院对医德教育重视度不够 （一）人员配备不足 （二）管理机制不畅 （三）价值目标偏差 （四）道德素质欠缺 第三节 规培生自身的原因 （一）人文素养欠缺 （二）价值观念模糊 （三）服务意识淡漠 第三章

　住院医师规范化培训过程中医德教育的改进措施

　第一节 GMER 背景下医德教育理念的重塑 第二节 医德教育内容的优化与教育方法的改进 （一）医德教育内容的优化 （二）医德教育方法的改进 第三节 医德教育效果测评的量化 第四章

　住院医师规范化培训医德教育的量化分析 第一节 实施步骤 （一）用个人深入访谈建立条目池 （二）用框架资料分析方法选择反映量表目的的项目 （三）用 MAXqda 作为资料分析工具编写项目 第二节 调查过程 （一）准备阶段 （二）访谈内容 第三节 资料分析过程 第四节 决定项目形式 第五节 质量控制 （一）尽力避免研究者对方法论认识不足的影响 （二）资料收集和整理时的质量控制 （三）资料分析时旳质量控制 第六节 研究结果 结语

　致谢

　绪论

　一、选择依据

　（一）选题背景

　 2013 年由卫计委牵头的七部委共同颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，从 2014 年开始，我国各个省、市以及自治区相继实施“5+3”模式的住院医师规范化培训，也就是接受并全面完成五年医学类专业本科学习的在校大学生，需继续接受培训基地提供的为期三年的住院医师规范化培训。这一政策首先在上海市进行试点，住院医师按行业“社会人”的身份接受统一标准的住院医师规划范化培训，苏州大学附属儿童医院于 1994 年开始住院医师规范化培训工作，但医德教育方面内容相对缺失，住院医师整体医学道德水平较低。

　医德是指医学实践中的特殊道德，是人类追求和实现健康利益的产物和反映，是医者以善恶为尺度认识和调节医方与患方之间、医方与医方之间、医学与社会之间利益关系的所有医德现象和医德关系的总和。在住院医师规范化培训中，医德教育属于重要的培训内容，它不仅是住院医师成长的必然要求，也是培训组织实施的有效保证。

　住院医师规范化培训所涉及的医德教育与修养的具体内容如下：

　1、理论学习。住院医师是医师成长与成才的初级阶段，只要产生了医德观念，就可成为日后医德行为的指引。具体内容包括：医德原则、实际应用原则、医德准则、医德范畴等。住院医师应当用心学习与全面贯彻医疗实践过程中医患之间的医德权利与义务，严格按照法律规定保护患者的权利不受损害，将医者的义务履行到位。

　2、医学实践。医学实践是住院医师医德修养的根本途径，住院医师在对医德理论与知识进行全面深入地学习之后，应通过临床实践从职业情操方面加以体会，简言之，就是在开展医学实践的基础上进一步修养自身的医德修养。

　3、内心体会和感悟。住院医师通过掌握医德理论知识和相对机械性的临床实践模仿，将已经积累到一定程度的经验通过内心感悟升华到医德修养。

　（二）

　理论意义和研究价值

　1 理论意义 基于对医学本质、医德概念的理解与分析，对住院医师接受医德培训的必要性做了明确地阐述，明确指出在医德培养方面，只有接受全面系统的道德教育，并以正确的社会导向为指引，才能培养出专业的、合格的医师。通过此部分的研究，进而对我国医学人文教育的理论体系进行补充与完善。同时，全面归纳和总结国内外已有的医德教育研究成果，对当前医德教育的缺陷和不足进行梳理，找到存在的问题并分析原因，提出解决措施，一定程度上提高当前医德教育理论研究的系统性和全面性。

　2 研究价值 （1）通过调研了解苏州大学附属儿童医院规培学员目前的医德现状，形成推进住院医师医德培训的相关策略；根据我院实际，初步形成加强住院医师医德培训的实施方案，整合利用各种教育资源为住院医师的医德培养提供便利。

　（2）在现阶段我国医疗改革和医患矛盾日益进展的背景下，开展住院医师医德培训的研究，具有重要的现实意义。首先，解析现行医学教育制度和医疗体制下，住院医师的工作现状、问题及其产生的原因，并深入剖析在住院医师培养过程中融入医德培训内容的作用，提出针对性的解决对策，从而帮助医疗机构和卫生行政部门提高对住院医师医德培训的理性认识，促进医学教育的发展。其次，通过对住院医师队伍的研究，以及对管理人员的访谈，提出今后住院医师医德培训的思路、方案以及与此相关的建议，供各级各类住院医师规范化培训机构参考。

　（3）医德日益成为医疗机构绩效考评的重要内容，也在住院医师规范化培训的过程中占有重要分量，但因其本身内涵丰富、外延广阔，国内外对此进行量化研究的不多，故本研究中医德量表的研制对国内医德教育的量化研究有重要意义。

　二、文献综述

　（一）国内研究动态

　 上个世纪 80 年代末，医德量化评估开始实施。此后，国内的学者便采取量化方式对医德评估的必要性与可行性做了分析与阐述，并提出了量化评估的具体方法与手段。上个世纪 90 年代，河北、天津对医德进行量化评估，而且效果比较显著。重庆市江北地区在实施医德量化与绩效评估结合方面作了大量研究和探索。医德建设的实际需求为医德量化评估发展注入了新的活力，同时研究医德量化评估理论也为医德量化评估实践奠定了理论基础。在钟南山看来，医德的内涵包括对病人表现出的爱心、缓解和解除病痛的水平以及强烈的责任心。这三个层面是医德良心、信念及情感的外部表现方式，可在实际医务工作中进一步量化它们的级别、程度、规模以及范畴等。

　（二）国外研究动态

　 亚里士多德非常重视正确的道德选择与培养，他认为只有处于自由意志选择的行为才能承受相应的道德责任，这种行为才具有道德评价的价值。简言之，如果一个人的思想和意志不自由受到限制，做出的行为并非是本人的意愿，而是受到外界的胁迫或相强制，则他的行为不具备接受道德评价的价值。英国与美国提出的医德教育模式非常重视在实践过程中提高医学生的医德素质，实践方式一般包括见习、实习与义工等。受“道德”一词和“伦理”一词混用的影响，西方各国医德教育发展过程可理解为就是医学伦理学的发展历程。医德教育体系与制度尚未成型之前，不管是《希波克拉底誓言》，亦或《迈蒙尼提斯祷文》，都没有脱离既定的社会体系，仍是弘扬并遵从最基础的、已经成熟和完善的、得到大众认同和支持的伦理价值。

　随着专门教育学说的建立，教育理念及制度的不断完善为促进医德教育与医学伦理学的进一步发展做好了铺垫。在欧美教育学、心理学等相关学科专业水平不断提高的背景下，欧美各国开始以更加合理的方式开展医德教育。1803 年正式出版发行的《医学伦理学》，标志着医学道德规范从伦理学方式向结构化与体制化的转变。此外，人们也逐步创办了一些知名度较高的医学期刊，例如：创办于1812 年的《新英格兰医学期刊》、创办于 1840 年的《英国医学杂志》和创办于1883 年的《美国医学杂志》等，这些综合性医学期刊在全球范围内有着较高的知名度，都将医学伦理学研究进一步推向深入。基于此，医学院校在开设医学伦理学课程的基础上开展专门的医德教育。

　在当今医德教育中，西方医学院校将学生的医德教育放在更加重要的位置。首先，十分重视医德教育的开展，英国综合医学委员会明确规定：开展医德教育工作必须开设医学伦理学等核心课程。其次，投入大量时间和精力研究医德教育内容。具体表现在：1.坚持医德教育的多学科特点，在学者 R B Wellbourn（1987）看来，医德教育并非一门单独的学科，其离不开哲学、法学以及心理学等多门学科的参与。2.重视社会实践。以 Iserson K V 为代表的学者提出，不仅要把理论课程学习作为医德教育工作的重点，而且更应重视采取医院见习与实习等多种实践方式来开展医德教育工作。3.实施带有启发意义案例的教学，医学实践中，根据道德两难情境提高医学专业毕业生的医德认识能力。来自美国乔治敦大学教授Daniel P Sulmasy 花费近 2 年的时间，将医学专业毕业生在十多个两难问题情景中做出的选择作为研究对象，开展了全方位的实证分析和研究，就医德教育对医学专业毕业生行为造成的影响进行分析。以 Sandra Riegle 为代表的研究人员为了客观评估美国德克萨斯大学医德教育课程的有效性，在对劳伦斯.科尔伯格提出的道德两难法进行改进的基础上，对选择标准进行量化，获得对应的测试值，并在此基础上做出评估。最后，深入研究医德教育的具体方法，定性与定量的分析法都有所涉及。定性分析方面，学者 Sabine

　Salloch 依托医德教育方法采取的经验性研究与实践标准化去向的方式，证明了经验研究与实践标准有机融合可拓宽医学伦理学经验性研究的深度和广度。定量分析方面，学者 Julian Savulescu 依托专业模型与有效的数理统计方法，就医学伦理教学对医学专业学生产生的影响程度做了评估，同时就医学专业学生掌握的专业知识与实践技能在医学伦理方面的表现是否合格作了测试。

　三、研究内容和方法

　（一）研究内容

　 目前国内的医德教育研究大多集中于高等医学教育领域，针对在校医学生，较少设计毕业后的规培阶段。本研究通过对苏州大学附属儿童医院全体在培学员对医德教育的理念认识调研，对管理人员的访谈，系统了解医院和规培学员对医德教育的理念认识，我院住院医师规范化培训过程中医德教育的内容与课程体系，方法与手段，效果评价体系的现状与问题，分别从国家政策、医院层面、规培医生个人层面探讨原因，并提出相应对策，最后在全球医学教育最低基本要求（GMER）背景下编制我国首个医德自评量表，并在儿科住院医师中初步运用，评价其信度效度。为今后医学专业人才中医德修养的评价提供测量工具。

　（二）研究方法

　本论文采用的研究方法有五种：

　1、文献综述法：对与本研究课题相关的资料和文献进行收集、整理、归纳和阅读，梳理出与住院医师规划范培训、医德教育和医德评价量表等有关的相关文献资料，对该领域研究的基本情况与取得的成果等进行了解，同时进一步整理过去的研究成果，尽量收集与本研究课题相关的文献资料。

　2、交叉分析法：本研究课题需要心理学、教育学、社会学、数理统计以及测量学等多门学科的支持，在借助多门学科知识的基础上展开研究和分析，从而促进本文研究取得更加可观的研究成果。

　3、问卷调查法：制作《住院医师规范化培训医德状况自评表》，对苏州大学附属儿童医院各专业所有参加规范化培训的住院医师展开调查，共发出 248 份调查问卷。调查表中的题型以封闭式题型居多，开放式题型较少，题目内容与接受规范培训医学生对医德教育的了解、方式以及培训内容的看法等有关。

　4、访谈法：采用定量分析法来评价医德培训的实施成效存在较大难度，所以全面详细的访谈极为重要。访谈对象包括北京分管住院医师规范化培训的领导。由此了解住院医师规范化培训工作中的内容与课程体系、现行的考评方法与手段、效果测评体系。

　5、德尔菲法与专家咨询法：通过若干轮专家咨询确定评价项目并确定一级、二级指标；通过专家咨询法，确定所有指标权重及分数计算方法。运用初步编制完成量表测量目标人群的医德状况，由此对量表的信度效度进行测定。

　四、创新点

　本文在对住院医师规范化培训中医德教育存在的问题进行深入研究分析的基础上，提出相应改进措施，最后在全球医学教育最低基本要求（GMER）背景下探索及构建适合我国国情的规培生的医德评价量表，这对于推进我国医学人文教育改革，促进规培医师提高自身医学人文素养，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系有着积极的现实意义。

　 第一章

　住院医师规范化培训中医德教育存在的问题

　第一 节

　医院和住院医师 对医德教育目标的理解 单一

　（一）

　医德教育的内涵与目标

　1 医生职业与医德教育 医生是指具有专业的医疗卫生知识，帮助人们进行疾病预防、改善病况、根治病因的一类人群，是保障人类生存质量、维护社会稳定、增加人类生活幸福感的重要职业。关于“医生”这一职业的起源，可以追溯到我国远古时期，“神农尝百草”便可以视为“医学”最初的渊源，其后“医生”这一职业在隋唐时期开始正式列入官学，那时人们将官学中学医肄业的人称为“医生”，在朝廷为皇室专门提供医疗卫生服务的人称为“太医”，“太医”官衔不大，地位不高，由此可见古代医生虽然作为救死扶伤的职业，但社会地位不高，被称为“儒之小道”。

　 随着时代的发展和历史的演变，医生职业发展到现在已经成了一门体系完善、广受尊重的现代职业之一，被誉为“人类生命健康的守护神”。对于儿科而言，儿童并不是成人的缩小版，尤其是婴幼儿，不善于甚至不会与医生交流，且检查过程不配合，所以给疾病的诊断与治疗增加很多难度。加上儿科疾病具有起病急、变化快、病死率高等特点，这就要求儿科医师不仅需要具备扎实的理论知识、过硬的临床技能和丰富的诊治经验，还需要有强烈的责任心、爱心以及良好的医患沟通能力。

　 众所周知，随着环境污染问题的日益严重、现代人群生活作息的不规律，产生或者感染疾病的可能性越来越高，人们对于医生的需求程度和依赖程度越来也大，相应的也导致医生的工作负担和承受的职业压力、社会压力越来越高。这种高强度的工作压力对于医生的职业道德是一种重大的考验，医生能否在这种现实情况下牢记从医时的誓言、秉承作为医生的职业准则，全心全意为人民服务，兢兢业业、一丝不苟的开展疾病预防和治疗工作，很大程度上取决于医生职业道德的高低，“医德”问题也因此成为了社会关注的热门话题，因此有必要加强医德教育方面的研究实现医德教育的如下作用和意义：

　 加强医德教育，是直接提升医生职业道德素养的最佳途径。无论开展何种工作，思想先行是基础，更是取得工作成果的保障，提升医生职业道德素养亦是如此。在住院医师规范化培训中加强医德教育，可以进一步巩固和强化医生队伍的热爱职业、甘于奉献、救死扶伤、服务人民的人生观、世界观和价值观，同时通过这种有目的、有意识的医德教育培训和宣传，可以在医生队伍之中形成公平、公正、公开、和谐、友爱、诚信、正直的良好工作氛围和思想氛围，有助于医生队伍潜移默化的提升职业道德素养和水平，杜绝“以权谋私”、“以医谋私”的现象。

　 加强医德教育，有助于提升医院的医疗质量和水平。在医院通过加强医德教育宣传和培训工作，有助于为医生创建良好的工作环境，让其得以更好地开展医疗诊断等活动，全身心的投入到日常的医疗工作当中，由此起到提升医院医疗质量和水平的作用。此外，通过医德教育活动的展开，可以为医生工作过程中的行为准则提供了依据和良好的标准，让医生得以更加放心大胆的按照相应的标准和原则展开对于病患的救助活动，杜绝“消极治疗”以及“被动治疗”，而是主动的去询问患者的病情，采取相应的措施积极应对，达成预防和减少医疗责任事故发生的作用。

　 加强医德教育，有助于缓解紧张的医患关系。新的时代下，人们可以在网络上获取大量想要知道的信息，因此人际之间的交流和沟通频次减少，人与人之间的沟通更多的是因为工作和生活中的必要性而发生，这种情况导致人与人之间陌生化程度加深、信任感下降，这点在医患关系上表现的更为明显，由于医患双方信息不对称，医生对于患者的病情更为了解，而且深知该采取何种治疗措施才更为有效，因此患者本应对医生保有充分的依赖性和信任度，但是由于人与人之间的陌生化，患者在就诊的过程中难以将自身完全托付给医生，疑心重重，不利于医生展开相应的治疗。而加强医德教育，一方面可以增强医生的责任感，使其留有足够的耐心去说服和开导病患，使其能放心且积极的配合治疗；另一方面也能够让病患更好地感受到医生的职业素质和道德水准，以及医院整体的服务质量，从而打消病患的顾虑，增加对于医生和医院的信任感，双重作用之下，自然起到缓解紧张医患关系的作用。

　2 医德教育与“好医生” 医生作为掌握专业医疗卫生知识，以预防和治疗疾病为主的高素质人群，因此成为“好医生”的首要标准便应该是“拥有较强的专业素养和医疗诊断实力”，这是从事医生职业的前提，也是成为“好医生”的基础。因此唯有切实解决病患的难点和痛点，医生之于人民的价值和作用才能充分显现，也才能让让人民群众真正感受到医生对于保障和提升人们生活幸福感的意义。基于此，当前许多医院在管理医生队伍时，以业绩考核和群众满意程度为指标建立了一系列的考核制度，将医生的业务能力视作“好医生”的唯一标准，并将其与医生的岗位调整和晋升与否直接挂钩。由此使得许多医生开始努力提升自身的业务治疗能力，提高手术康复案例数量，一定程度上既增强了医院的诊疗实力，也促进了医生的个人发展。但其也存在一定的弊端，过于重视业绩的管理方式纵然会提升医生的业务能力，但这仅是针对岗位调整或晋升有望的医生，对于长期在一线或对于职业生涯没有想法的医生则不能很好的起到激励作用，不利于治疗诊断的实际执行，影响了治疗效果和水平。此外，过于注重业绩的管理方式也会导致医生忽视服务质量和服务方式，讲究治疗结果的成功而忽视了病患治疗前的心理辅导工作，给治疗工作埋下了安全隐患，即便治疗成功也无法有效的缓解医患关系，治疗失败所引发的后果自然更加严重。

　以业务能力为主的管理方式产生以上弊端的原因便是因为忽视了医德教育的存在。医生作为以“救死扶伤，舍己为人”的职业群体，其职业的是否称职以及能力的高低不全由业务能力所决定，“医德”也是判断其医疗卫生技术的重要指标。三国时期的神医华陀其医术精湛，创造了麻沸散以及“五禽戏”，被后人所传颂，其中的一个重要原因便是因为华佗乐善好施、逢病必治、严谨认真的“医德”，这点从其为曹操诊治“偏头痛”中便得以验证。华佗受到曹操征召为其诊断病情，华佗本可随意开出一副药方将曹操应付过去，但其仍冒着被杀害的风险破天荒的提出了“颅内手术”的治疗方式，只因这是其认为的可能治好曹操病灶的唯一方法，这种追求真理与真实的“医德”精神值得后代医师们学习。除此之外，还有国际医生白求恩也是被我们所熟知的著名的医生，其也正是因为超越国家、超越民族的“医德精神”而被广为传颂，这时其具体的医疗诊断水平与实力往往便不被人们所重视。由此可见，医德教育与成为“好医生”之间也存在密不可分的关系。

　好医生的培养和造就离不开医德教育，虽然受科学主义和技术主义的影响，现实中评价好医生更多地需要从业务方面来考量，认为只有业务精湛才是好医生的标准，但实际上医生职业具有特殊性，业务好只是好医生的一个指标，医德考量仍是对医生评价的重要环节，评价医生的业务能力也不能单方面的由一次手术的成果或者病体身体指标的正常化而决断，也应该考虑服务的方式以及病患对于治疗的接受程度和认可程度，避免“身体治愈却又产生心理疾病”的问题产生，与医生治病救人的准则相违背。而医生拥有良好的医德是教育的结果，缺少了完善的医德教育，“好医生”便无从谈起，所培养出的成功医生只是操纵手术刀的工具，只懂技术不懂救人、只懂身体不懂心理、只重结果忽视过程，而不是“父母心”的医者。

　因此需要在评选和培养“好医生”的过程中加强医德教育，让医德逐渐从形式深入到内心，逐渐从制度消化到行为，贯穿到医生工作开展的始终，让医生在依靠精湛的技艺和娴熟的手法治疗病患过程中也能意识到病患心理建设的重要性，用自己的“医德”感化病人，充分尊重患者的意见，采取病患认可和接受的治疗方式，并尽最大努力实现最佳的治疗效果，使其能对医生产生信任感和信赖感，形成友好和谐的医患关系，从精神上和心理上为治疗的成功提供保障。

　（二）

　我国医德教育历史回顾

　1 中国传统医德教育评述 传统医德理论思想是受我国传统思想的熏陶并经过漫长的医疗实践而产生的，我国传统医德理论表现出人本思想、人命至上、精诚合一、德术双修、修身养性以及守道防病的特点。在我国传统医德思想指导下，我国各个朝代的医家通过临床操作不断积累并形成了各种医德行为规范。行为规范的准则，具体包括有：

　(1)“至意深心” 一丝不苟 《内经》对医务工作者提出要求，在对患者病情进行诊断时，做到“谨察五藏六府，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪，藏之心意，合心于精”。“受师不卒，使术不明，不察逆从，是为妄行”。《内径》更加注重以四诊合参的方式对病人的病情进行诊断，以切实掌握病情，不赞成“诊病不问其始„„卒持寸口”，只有如此，才能“无过以诊，则不失矣”。故“凡未诊病者，必问尝贵后贱„„尝富后贫”，“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴苦暴乐，始乐后苦”。东汉著名医学家张仲景对部分医家诊断病情过程中“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳、三部不参，动数发息，不满五十”的做法持否定态度。唐代药王孙思邈也对“省病诊疾，至意深心；详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差”等有关诊断准则做了详细阐述。

　(2)“普同一等” 全心赴救 在我国历史上，医家强调不论病人是何等身份和地位，都必须平等对待，尽最大努力进行救治。孙思邈指出：“凡大医治病„„若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富、长幼妍媸、怨亲善友、华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”明朝知名医学家龚延贤提出“贫富虽殊，药施无二”，批评和抨击了当时重富贵而轻贫贱的不良社会风气。

　(3)举止端庄 礼貌待人 在孙思邈看来：“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，”“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗。”《小儿卫生总微论方》中有这样的记载：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰。”我国各个朝代的医家都很看重自己在治病救人过程中的言谈举止。

　(4)尊重同道 谦和谨慎 我国各个朝代的医家都对同行人员保持尊重，严格要求自己，敦促自己养成谦逊慎重的品德。孙思邈指出，医家严禁“道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德”。明朝的陈实功也提出，“凡乡井同道之士，不可傲慢轻侮，年尊者恭敬之，有学者师事之，名重而自高者逊让之，技精而未显者荐拔之。” (5)廉洁淳良 不惟名利 张仲景对东汉时期“竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”的社会风气极为不满。药王孙思邈也提出“医人不得恃己所长，专心经略财物”。因此当今的医务人员应积极学习我国古代历史上医家看淡名利的崇高品德。

　2 新中国成立后的医德教育评述 1949 年新中国建立，明确了社会主义生产关系，随后卫生工作方针与政策也逐步制定和实施，为广大人民群众身心健康服务成为医疗卫生工作的明确方向。文革期间，由于历史条件特殊，虽然医疗服务领域一些行之有效的制度被废除，但是绝大多数的医务从业人员依旧坚持和践行革命人道主义与全身心服务于人民大众的宗旨，保持崇高的道德情操，忠于职守，勤奋地为人民的健康工作。1976年文化大革命结束以后，特别是党的十一届三中全会以来，社会主义思想道德建设中增加了职业道德，特别是在邓小平提出的“两个文明一起抓”、 “两手都要硬”思想的指导下，医学高等院校先后设立了医学伦理教学与研究，医学伦理学成为课程的一部分，同时教材也相应编制出来。医学伦理学的教育和研究日益得到党和国家卫生主管部门的重视，医学伦理学得以复兴和发展。在此阶段，全国各地涌现出大量优秀的“救死扶伤”案例。苏州大学附属儿童医院“全国医德标兵”丁欣医生在滚烫的路面上跪地救人，体现了“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的卫生计生精神，展现了济世利民、医德共济的精诚大医形象。曾任儿内科主任的蒋百康教授自 1959 年调入苏州大学附属儿童医院后，对病人细致入微，耐心细致，从不厌怠，一直坚持医者父母心的人道关怀精神，给予所有患者爱心和温暖。同样曾任儿内科主任的苏州大学附属儿童医院名医严文华主任自1977 年考入苏州医学院，毕业后被苏州医学院附属儿童医院选中，一干就是三十多。他说，“作为一名合格的医生，不仅要有精湛的技术，更要有责任感和同理心，对待病人需要多一份关爱，毕竟医学之本，在于医术，也在于仁心。”

　但在我国市场经济发展过程中，仍有部分医务工作者将为病人提供医疗服务简单地视为商品交易，认为诊疗中付出必须得到相应回报，忽视医疗服务态度、服务品质等非体力劳动因素。社会主义市场经济发展的原则是保持竞争合理，实现健康可持续发展，可是有些医务工作者并未正确认识社会经济发展与运行规律的内涵，加上缺乏有效的医德教育，总体医德水平不高。现如今，我国缺乏专业的医德教育人员和相应医德教育对口部门，医德教育工作开展过程中存在较多问题：如对医德教育目标理解单一；医德教育内容和课程设计存在缺陷；医德教育方法和手段落后等。

　（三）医院和规培生对 医德教育目标的理解单一

　关于医院和规培生医德教育的目标早在 1993 年所颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》中便有所提及，其中明确指出“具备良好的医德和作风，能够全心全意为人民服务是医德教育和培训的基本目标”以及“需要从政治思想、职业道德等方面全方位进行培训”的教育方法，因此我国关于医德教育目标的研究一直是我国医疗卫生领域的重点，涌现了众多的研究成果。如杨雪梅的《结合市场经济下医患关系的认识和对医德教育的思考》1 、孙奥丽等人的《医德养成

　1 杨雪梅. 结合市场经济下医患关系的认识和对医德教育的思考[D].华东师范大学，2003. 教育和医学理性精神的思考》2 、温日锦的《对当前医德医风教育困境和出路的思考》3 都是围绕医德教育目标进行研究的成果。

　 但是从以上的研究成果中发现，杨雪梅认为医德教育的目标是改进和完善现代医学教育的内容，实现医德教育的人本性；孙奥丽等人认为医德教育的目标是公正、均衡医学伦理关系的确定以及良好的医学文化氛围的形成；温日锦认为医德教育的目标是医师要树立正确的人生观、价值观、权力观、利益观，以不断增强自身的职业责任感和事业心，在对以上文献进行研究的基础上在知网上翻阅其他与“医德教育目标”有关的著作过程中发现，这些文献的研究方向基本都围绕“医学伦理”这一主题进行展开，存在对于医德教育目标理解单一的缺陷。

　除了学术研究上对于医德教育目标理解单一的问题之外，当前围绕医德教育目标实现而展开的实践活动也存在理解单一的问题，具体表现在以下几个方面：一是医德教育实践活动的侧重点在于宣传和培训之上，并未建立起相对完善的考评和监督机制，认为医德教育仅需从精神层面上进行巩固和加强，存在制度上的理解单一性和局限性；二是医德教育实践活动针对的主体更多的是医生，并没有充分的联合病患和病患亲属以及社区人员公开展开医德教育实践，将医德教育目标实现的压力过于集中在医生身上，这是认识上的理解单一性和局限性；三是医德教育实践活动仅是在某一医院或单位内部展开，并未在社会上形成响应和联动配合的效果，无法实现“以点带面，以局部促进整体”的医德教育实践效果，这是行为上的理解单一性和局限性。因此有必要进一步加强医德教育目标方面的研究，重新对其进行设定并提出系列化的措施促成医德教育目标的实现。

　 综合《临床住院医师规范化培训试行办法》中的相关要求和规定，医德教育目标除了医学伦理关系优化的目标之外，还有构建完善医德教育课程体系和管理体系、加强医生职业能力与服务能力的等一系列目标。这些目标的集合才是医德教育的最终目的，即建立起平等和谐、公正公平、信任友爱、责任担当的现代医学伦理体系。因此关于医德教育活动的开展，不能仅仅以医生为主体而展开，而应该结合国家、社会、医院、医患等多方主体的共同参与，从宏观方向以及微观执行两个层面来展开，为医德教育目标的实现奠定坚实的基础和保障。

　 2 孙奥丽，孙永波，陈红霞. 医德养成教育和医学理性精神的思考[J].医学教育，2004（6）：

　3 温日锦. 对当前医德医风教育困境和出路的思考[J].广西中医学院学报，2008，11（3）：152-154. 第二节 医德教育内容和课程设计的缺陷 医学伦理学存在于医生的培养中已经有 2500 年的历史，但被纳入医学教育正规课程，却是起源于 30 多年前的北美。上个世纪 70 年代，美国医学院协会积极倡导在医学伦理学培养方面投入更多时间和精力，随后，美国与加拿大医学院就将医学伦理学作为医学教育课程展开讨论。哈佛医学院于 1982 年全面审视和检讨传统医学教育，到了 1985 年，开始创新“医学教育新途径”，医学人文与伦理学教育受到重视。1995 年《为未来医师培养》教育教学项目为美国八所综合医学院提供了为期五年的资金支持，旨在对每所学校的教学计划进行创新和改革。为保证上述项目顺利开展，八所医学院进一步修改了原先的课程设置。经过修订，课程设置将医学生综合素质的培养放在更加重要的位置。课程内容加入了社区实践、医学伦理、行为科学、心理学、社会学等多门学科知识，并将人文社科知识作为医学专业教育的一部分。英国高等教育委员会提出，医学院应当将法律、社会、心理以及伦理等多门学科作为必修课。法国医学教育法明确规定，医学院必须开设心理、伦理、医学伦理、流行病、外国语等多个学科。加拿大多伦多医学院将共计 50 课时的道德教育课程分散在医学专业学生四年的学习生涯内，非常重视采用临床实习的医德教育方法解决现实中的道德问题，旨在增强学生分析与解决问题的水平。在日本，绝大部分医学院通过“医学概论”这一门课程来开展医德教育，该门课程涵盖了丰富的人文与社科知识，主要是为了医学专业学生在学习医学专业课程前给他们普及医学基础知识。

　相比发达国家，我国医德教育由于起步晚和医学资源缺乏等因素的影响，相关内容和课程设计的缺陷较为明显，综合发展水平落后于发达国家。就医学生医德教育的具体内容来说，问题主要体现在以下两方面：

　1、住院医师职前医德教学内容欠缺 我国高等院校大都以课堂教学的方式展开医德教育，核心课程是《医学伦理学》，更重视对学生理论知识的传授。其中，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《医学伦理学》（第四版），只对医学伦理学的基本理论、医德基本原则与准则等医德基本知识做了简单介绍，且所占的课时量偏少。上海交通大学医学院临床医学八年制培养方案中，仅开设极少课时的艺术人文和沟通技巧课程。苏州大学儿科临床医学院课程设置中把医学伦理学作为基础课程，医患沟通学和生物伦理学作为选修课程，但总体内容覆盖面较少。这些都是我国高等院校普遍存在的问题。

　2、住院医师规范化培训过程中医德教育缺失 国家卫生与计划生育委员会出台的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》文件，是现阶段全国开展住培工作的依据，但培训内容仅粗略提到住院医师需掌握医德医风相关理论知识。以苏州市为例，几家国家级住院医师规范化培训基地在开展住培工作过程中，仅有公共科目教学大纲在第三部分临床思维与人际沟通章节对人际沟通和医患沟通的主要原则做了简单罗列，对于医德养成实践部分的重要内容也仅仅是做了理论层面的简单介绍。总之，在住院医师规范化培训过程中，培训重点是医学理论知识与实际操作技巧，缺乏医德教育的内容。

　在课程设计方面，发达国家的医学伦理学教育将医德教育内容融入到医学课程体系的各个部分，与临床阶段的实际问题全面结合。相比，我国医学伦理学教育仅单独开设课程，与临床实际问题的结合不够紧密，且在其他临床课程教材与教学中也缺乏伦理学内容。尽管医德教育应以相当的医学伦理学理论知识作为基础，可是具备医学伦理知识与具备医德之间不能划等号。由于各医院将教学目标停留和局限在理论知识的讲授上，与之相对应的考察方式也略为单一，在培养学生临床操作能力上与现代医学发展有一定差距，导致住院医师在医德教育过程中只是死记硬背部分有关知识点以应付考试，理论联系实际能力欠缺，无法融会贯通，学到的知识很难内化为自身素养。很显然，在住院医师规范化培训过程中，医德教育与其他临床课程的整合工作还有待进一步加强。

　第三节 医德教育方法和手段的落后 英美医德教育尤其注重实践中提高学生的医德素质，主要采取见习、义工和实习等实践方式。英国的校外实践模式是按一定的时间间隔对见习、实习的医学专业学生开展不同学科的伦理学教育，在开设专门医德机构的基础上对学生进行引导和启发。临床实际操作中，英国医学院校对医学专业学生与病人之间的沟通与交流能力的培养极为看重，以提高医学生的责任意识。美国哈佛大学医学院比较看重医学生研究、分析医学伦理问题能力的培养，不同年级都将医学伦理学作为课程的一部分，其中临床前期课程包括：医生与患者，社会医学课程包括生物科技的社会问题与医学实践伦理困境，选修课包括医疗卫生管理—分配公正和医疗卫生伦理学等，且以目前医学领域的伦理问题为中心，使用 PBL 教学方法。考评方式包括考试、论文设计与创作、学术与教学研讨等。法国斯特拉斯堡医学院第一部分课程就是讲授全球各地的哲学发展史、伦理与法学、宗教以及诊疗的伦理学等，此外组织五年级医学生连续参加五个上午的医学伦理学的临床实习，通过临床实习发动学生学习和分析医学伦理问题，采用理论联系实际的床边教学法。德国医学院实施的义工活动的主题是“关爱生命”，使学生投身医院为病人提供高质量的服务。

　国外的教学方法和手段较为丰富灵活，并且评估学习成效的方式与手段也较为多元，从而改变学生过去被动的学习状态，提高学生学习的积极性与主动性。其教学方法不仅依托正规的课程，而且也引入了大量的非正规课程。以问题为导向的学习受到全面推广，PBL 小组讨论过程与医德教育融为一体，促使学生主动思考和探索，加强思想交流与沟通，从而提高学生的创造力和思考能力。当前，我国仍旧采用传统的教学方法，绝大部分医学院校使用同样的教材—《医学伦理学》，在住院医师规范化培训过程中培训基地也仅采取大班教学的方法进行医德教育，组织住院医师开展课堂讨论的机会也非常少，最终仅借助单一的书面考试对规培生所掌握的医德知识进行评估。大部分老师对互联网、视频、动画以及图表的使用比较生疏，且不善于采用案例分析与 PBL 教学方法，这种填鸭式的理论教学将自身具有实际操作性的医德教育变得枯燥乏味。我国陈旧的教学方式削弱了住院医师对临床伦理问题的思辨能力，导致医学伦理学教学与真正的医德培养脱节，严重影响了医德教育的效果。

　第四节 医德教育效果难以量化 质性与定量研究的哲学基础不同，定量研究表现了实证主义精神，质性研究表现了非实证主义精神。质性的医德评定针对的是个体感觉的体会阶段，此种评估没有物化手段作为支撑，带有浓厚的主观色彩。且质性的医德评估依靠医务人员的自省和行业自律，而医德量化评估将医德要求提升、完善、规定为刚性制度。随着医疗市场不断发展和成熟，医务工作者的利益需求更加多元，他们受到的限制和束缚减少，医生与患者之间的关系变得更复杂，通过医德量化可以规范医务工作者的权利和义务，引导和约束他们该做什么、该怎么做、不该做什么以及不该怎么做。随着制度得以明确和持续实施，能够促进医务人员加深对医德规范与行为的认识，便于执行和贯彻，将医德融入其日常生活与工作中。

　住院医师医德教育指的是针对住院医师开展目标明确、计划完善、内容全面的医德理论、原则以及规范等多个层面的教育。而医德教育的效果作为待测现象无形无色、难以捉摸，而且衍生于多个变化不定的理论，这种测量向社会科学研究者提出了严峻的挑战。在这种学科背景下，高度关注测量程序，并全面认识它们的优点缺点，就尤为重要。我们应该深入研究并致力于医德量化评估工作和评估方法的研发，对医德教育的效果做出准确评定，从而真正提高住院医师的医德水平。

　第二章析 住院医师规范化培训中医德教育存在问题的原因分析 第一节 国家政策 的影响 （一）国家教育体制缺陷 新中国成立后，教育体制全面向苏联学习，医学教育从综合性大学教育变成专科性教育。这种教育体制对于医学人文教育、医德教育的重视不够，对于医生职业的社会意义及其背后所隐藏的文化、伦理特征缺乏足够的关注，越来越追求纯粹的技术知识的攀升，追求工具性的专业知识和专业技能。

　（二）政府对医疗卫生投入不足

　 医疗卫生事业与我国民众的健康和生命息息相关，通常也与所有人的基本权利直接相关，并且医疗卫生事业属于国家公益事业的范畴。因此，国家政府应该加大对医疗卫生体系的支持力度，从而为民众提供公平的医疗服务，确保所有人以平等的地位获得完善的医疗健康服务。在新中国刚建立之时，依托政府机关出资建立的具有公立性质的医疗机构、企业出资建成的医院与医务室、农村实施的合作医疗制度等全方位的公共医疗系统，使得我国民众的寿命与健康水平有了显著提升。政府为医务人员待遇提供保障，国家与集体承担了看病就医的大部分费用，这在一定程度上让医务人员与患者之间的关系更加和谐。上个世纪 80-90年代，我国市场经济体制得以建立并不断发展完善，医疗健康事业的市场化水平不断提高，政府对医疗卫生事业的投入极为有限。《中国卫生和计划生育统计年鉴 2017 版》数据表明，我国 2016 年度卫生总费用支出为 46344.88 亿元，在我国国民生产总值中占比为 6.22%。在 2016 年卫生总费用中，政府卫生支出占比 30.01%，与 2015 年相比，政府卫生支出占比从 30.45%下降到 30.01%。相比欧美发达国家，我国医疗卫生领域的支出还处于很低的水平，即使同发展中国家相比，也有一定差距。以越南为例，2016 年在越南财政支出总额中，医疗卫生支出所占比例达到 8.7%。政府财政支持力度不够，导致公立医院机构的公...

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