[基于收支两条线视角的医院药品管理研究]医院药品收支两条线管理暂行办法

　　【摘要】本文通过对医院药品收支两条线管理历史背景等回顾，并对医院药品收支两条线管理的目的及对医院经营的影响进行分析，最后对医院药品管理提出相关的政策性建议。　　【关键词】收支两条线；医院；药品管理
　　0.引言
　　过去我国医院收入来自于医疗服务收费、药品加价收入和财政补助，由于政府预算的财政补助占医院收入比重不到l0%，90%以上运营支出要由医院通过医疗服务收费和药品加价收入等业务收入加以弥补。而在当前医疗服务收费标准偏低的情况下，医院只能通过提高药品售价以获取正常运营和发展所需的资金。这种不健全的医疗补偿机制，使药品的流通市场的发生了很大的扭曲。《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确指出，解决当前靠药品加价获取营运资金的问题，必须在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算并纳税。实行收支两条线医院药品管理，药品收支结余全部上缴相关主管行政部门，归集于财政专户，然后用于各项医疗服务建设和发展。
　　1.收支两条线下的医院药品管理历史背景
　　在过去十几年中，卫生费用的快速增长，尤其是医疗药品费用占卫生总费用的比例过大，从生产到最终使用的区间中各个环节都存在大量的不合理甚至“医药贿赂”问题，人民群众的基本医疗服务受到一定的影响，这些问题一直困扰着我国政府，特别是卫生管理部门。如何减少不合理支出、降低药品成本和医疗费用，让人民群众享受到更好的医疗服务，进而促进药品市场和卫生事业的发展。
　　1.1医院业务收入中，药品收入所占比重过大[2]
　　2000年我国卫生总费用为4764.0亿元，人均卫生费用376.4元，卫生总费用占国内生产总值（GDP）比重为5.3%。卫生总费用的增长速度快于国民经济增长速度。
　　我国医疗机构的医疗服务收费标准是由政府统一制定、计划管理，缺乏灵活的市场调节机制。由于财政补助较少、医疗服务的收费标准低于其运营成本，财政补助和医疗服务收费不能有效补偿医院的基本运营成本，把提高药品费用成为医院补偿经费不足的主要方式。l990-1997年，全国医疗药品支出由418.30亿元增长为1623.70亿元，增长了近300.00%，按当年价格水平计算，均增长约为21.40%。其中，最高年份增长约为30.50%。医疗药品支出占卫生总支出的50.00%以上，居世界较高水平（发达国家一般在10.00-30.00%之间，美国为8.00%）。
　　1.2基本医疗服务可能受到影响
　　由于医疗费用的上涨、居民个人医疗费用支出比例的增加，使得很多贫困人群可能不能很好得到医疗服务，甚至一些患者的病症不能得到有效、及时的治疗。1993年和l998年的全国卫生服务调查发现，我国调查人群的两周就诊率从1993年的l69.5‰降至1998年的l63.9‰；38.5%的患者未到医疗机构就诊（其中城市49.9%，农村33.2%）；在未就诊者中，87.5%的城市患者和65.2%农村患者采取了自我医疗；应就诊而未能就诊的患者中，经济困难原因在城乡分别占32%和38%；应住院而未能住院的比例为33.45%（农村35.3%，城市29.5%）；应住院而未能住院的，由于经济原因在农村和城市分别占65%和63%。
　　1.3药品市场管理混乱
　　药品市场混乱现象见于药品生产、流通、使用的各个环节。药品的生产厂家为使得新药市场应用成功除了要负担研发、临床试验、药品检查、登记注册等多项费用外，还要付诸大量的资金在市场公关上，这些公关支出使药厂生产新药的成本上升，药厂新药研发减少，低水平重复建设，产品结构失调；此外，药厂为推销药品，以高定价高回扣作为主要促销手段，配以巨额广告，这些促销方式带来药品成本的增加再转嫁到患者身上，高价药品激增。
　　2.医院药品收支两条线管理的目的及对医院经营的影响
　　收支两条线的医院药品管理的主要目的就是要解决我国医疗行业当前普遍“以药补医”的医药高费用问题，从而处理药品销售与病症医疗之间的直接经济利益关系。通过进行医疗改革，促进医院药品管理，从而使得医生合理用药，让人民群众能够获得高质、高效、低耗的医疗享受，从根本上解决“就医难”的民生问题。
　　医院药品收支两条线政策的出台，对医院影响是：
　　2.1有利影响
　　①有利于医院改善形象。医院在药品收支两条线实行后，切断了医院与药品销售的直接经济联系。这有利于医院维持良好的社会形象，尤其是对政府举办的公立医院，更能体现医院全心全意为人民服务的办院宗旨。
　　②有利于医生集中精力。提高医疗技术水平近年来由于医院“以药补医”普遍存在，医生的收入与其医疗技术水平和工作业绩并不一定呈现明显的相关关系。医院有关部门与医生的办公室成为药品推销商常进常出的地方，严重影响了医院的正常工作。实行医院药品收支两条线后，医院将不能主要依赖药品利润维持经营，医生的收入与药品营销脱钩。这迫使医院领导必须思考如何通过提高医疗质量、提高医疗服务的效率、降低医疗费用来吸引病人，迫使医生钻研医疗技术、提高医疗水平，以在社会竞争中不被淘汰。
　　③促使医院更加注重医疗成本，降低药品支出。药品收支两条线的实施中，医院是按统一的药品收支结余率上缴的。这使得降低医疗成本和药品支出成为医院管理的重点，进而提升了医院的收支结余率。
　　④有利于医院开展社区卫生服务和预防保健服务。卫生行政部门可设立财政专项账户用以归集药品收支所结余的资金，并将该资金用于弥补医院的医疗成本和发展建设，同时还可以用于社区医疗服务的完善和社区卫生保健服务的建设。这项政策将鼓励医院提供社区卫生服务和预防保健服务，促进我国社区卫生服务的发展和贯彻预防为主的卫生工作方针。
　　2.2不利影响
　　医院药品收支两条线政策对医院的发展还是有一些负面影响：①由于药品收支结余上缴金额的绝对值很大，不加强管理，不利于资本的有效和合理运作；②药品收支结余上缴使医院流动资金不足，因为实施“医药分开”和“药品收支两条线”后药品营销部门不会无偿地让医院占用2-3个月周转资金，同时药品收支结余要定期上交，医院的日常周转资金有可能发生困难；③如果医院无合理的补偿机制，经济效益将下降；④对支持医疗事业发展的项目基金，管理部门对重点项目还不能保证有足够的发展基金的投入；⑤在实施医院药品收支两条线政策时，由于政策原因，致使医院之间的损益差异较大，需要调整。 　　3.结束语 （下转第326页）
　　（上接第331页）政策的效果不仅取决于政策本身在制定过程中是否考虑周全，而且还取决于政策实施过程。在医院药品收支两条线的政策实施过程中要注意下列几个问题：
　　3.1保证收支结余资金返还的客观性、公正性
　　医院药品收支两条线政策的实施中，资金返还是核心而又敏感的问题，只有保证药品收支结余资金返还的客观性、公正性，才能使此项政策顺利落实。因此，在决定收支结余资金返还额时，医院应综合考虑成本控制状况、医疗责任事故发生率等因素。
　　3.2进一步调整医疗技术性服务项目收费标准
　　医院药品收支两条线实施后，政府应考虑增加对公立医院的财政投入。价格管理部门应依据当地的经济发展水平、人均收入水品及医疗需求状况对医疗服务的收费标准进行合理调整，从而构建合理的医疗机构补偿机制。目前，有不少诊疗、护理项目是收不抵支，不能收回医疗成本，如果不提高医疗技术性收费标准，势必造成医院入不敷出，赔本经营，严重影响医院的建设和发展，影响医院医疗质量和技术水平的提高。
　　3.3加强药品生产、流通领域的管理
　　在医院的门诊药房改为药品零售企业后，如果没有有效地药品价格监督和管理机制，那个这种以盈利为目的的企业必将使得患者的负担增加，从而影响整个医疗服务的质量。为控制药品费用，不仅要关注医院的医疗行为，还必须加强药品生产厂家的成本核算，加强对经销公司的审计，减少药品流通的中间渠道，加强对医药代表的监管等，促使与药品生产、销售有关的各方规范行为、合法经营。
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