显微外科断指再植技术在基层医院的临床应用:断指再植危险期多少天

　　摘要 目的：探讨基层医院开展断指再植技术的临床效果。方法：采用臂丛麻醉下对10例患者行断指再植手术，在显微镜下彻底清创，吻合血管、肌腱和神经，术后常规行三抗治疗及功能锻炼。结果：再植10例患者10个手指，9个手指存活，存活率90%，再植手指伤口愈合良好，外观发育良好，术后随访1个月～1.5年，根据断指再植功能评估标准进行疗效评定：优6例，良2例，可1例，优良率88.8%。结论：随着显微外科技术的不断广泛的发展，加上基层医院能够早期接诊断指患者，为再植赢得宝贵的时间，因此，基层医院开展断指再植技术有着独到的优越性，显著地提高断指再植的存活率。
　　关键词 断指再植术显微外科基层医院
　　资料与方法
　　本组患者10例10指，均为男性；年龄20～60岁。损伤原因：电锯锯伤6例，刀砍伤1例，车祸伤3例，其中拇指5指，食指4指，小指1指。完全离断8指，不全离断2指。受伤至入院时间1～8小时，断指缺血时间1～8小时。再植成活9指，成活率90.0%。1例小指中节车祸伤离断再植术后第2天出现血管危象，坏死而失败。
　　手术方法：臂丛麻醉后，在手术显微镜下彻底清创断指两端创面，并解剖、标记出需吻合的血管神经，适当咬除断端指骨2～5mm，近关节部断指尽量保留近关节端指骨残端，取一细克氏针髓内贯穿固定；将屈肌腱两断端找出，分别用3/0尼龙线间断“8”字缝合；用10/0无创缝线先吻合指背静脉，再吻合指动脉，均采用二定点端端吻合法，A：V=1：1～4；最后吻合指神经，如未能吻合静脉者采用拔甲或用小切口放血1周治疗。
　　术后常规制动保暖及积极抗感染、抗血管解痉剂及抗凝药使用治疗，并予以卧床休息及戒烟酒治疗，手指存活后加强功能锻炼。
　　术前和术后
　　结果
　　再植10例患者10个手指，9个手指存活，存活率90%，再植手指伤口愈合良好，外观发育良好，术后随访1个月～1.5年，根据断指再植功能评估标准进行疗效评定：优6例，良2例，可1例，优良率88.8%。
　　讨论
　　再植术中的问题：①术中必须加强清创，而且是在显微镜下进行，这样才能清创彻底，切除一切失活组织及污染组织，又不损伤健康组织；②术中找出血管后，予以修整断端，血管内膜损伤必须予以修剪，如果血管吻合张力过大，则可可以沿血管分离长度多一些，以及适当缩短指骨，如还不行，可予以行前臂浅静脉移植，保证吻合后血管无张力，吻合口地血管径必须基本一致；术中首先吻合指动脉，远端通血后在吻合静脉，这样可缩短手指缺血时间，又能使静脉充盈，有利于吻合；③吻接前要检查近端动脉是否喷血，只有在喷血正常情况下，才能吻合，如喷血不好，其近端可能有动脉痉孪、栓赛或动脉受压迫等，应设法解决。整个手术过程要始终坚持无创操作原则，做到稳、准、轻、巧，力争1次成功，否则一针缝合有误，可导致整个手术失败[1]；④如果可能，两侧指动脉均作修复，动脉与静脉之比最少1：2。⑤术中必须重视指神经修复，如果缺损，可作前臂皮神经移植。
　　围手术期管理的问题：①术后予以高分子石膏固定，避免再植手指活动，嘱患者绝对卧床休息至少1周，如果是小孩，可根据患儿体重和年龄给予亚冬眠疗法，使患儿镇静，取得满意的制动效果[1]。②术后充分止痛，避免因疼痛引起血管危象，我们自从开展无痛病房以来，患者伤指疼痛大大的减轻，患者可以安静地度过血管危象的危险期；③术后加强“三抗”治疗，换药禁用酒精等刺激性液体，可用碘伏等擦拭伤口，伤肢（指）不能加压包扎。④抬高患肢，以利于静脉回流，防止和减少肢体地肿胀，禁止侧卧，以防止肢体受压，影响动脉供血和静脉回流；⑤患者戒烟酒，并给予患指保暖，一般采用24小时使用频谱治疗，保持术维持局部温度22～25℃，使室温30℃左右可免照射；⑥密切观察手指血运，血管危象一般发生在创面挤压较严重的外伤，必须果断及时地处理，是断指再植成功地的重要保证和手段，一旦出现血管危象，首先打开敷料，如远端手指过于肿胀，可间断拆除部分缝线，减轻手指张力，如为静脉回流不畅，可作拔甲或侧方作小切口放血治疗术末节断指再植术后甲床放血治疗，一般需要3～5天，在此期间要密切观察患指的颜色变化情况，根据指端情况调整放血间隔时间。操作应严格无菌技术，避免感染。搔刮创面时力度要适中，尽量减轻对甲床的损伤，避免术后指甲生长畸形。
　　再植术后功能康复的问题：由于手指多段离断，特别是挤压、绞压致多指多段离断者，其伤情复杂、损伤严重，内固定时间长，其功能恢复较单一手指离断功能差。因此术后功能锻炼极为重要，早期应在医生的指导下，尽早行伸屈功能锻炼，后期要鼓励患者勇于功能锻炼，并辅以中药外洗和物理康复治疗，早期进行合理康复和功能训练，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合，康复锻炼要分阶段实施并完成计划，这些都有助于手指运动功能康复[2]，对再植指功能的恢复、减少残疾有重要作用。

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