动脉硬化的危险因素【围绝经期女性皮质下动脉硬化性脑病的危险因素分析】

　　摘要：目的 研究围绝经期女性皮质下动脉硬化性脑病的危险因素。方法 按照180例围绝经期女性患者头颅MRI结果，分为正常组和皮层下动脉硬化性脑病（SAE）组，并分析年龄、高血压病、糖尿病、血脂、颈动脉内中膜厚度等危险因素。结果 两组间年龄、性激素水平、卒中史差异无统计学意义。SAE组高血压病、糖尿病发病率明显高于正常组（P<0.05）；与正常组相比，SAE组的低密度脂蛋白胆固醇明显增高，SAE组的颈动脉内中膜厚度（IMT）明显增厚，差异有统计学意义（P<0.05），而总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油两组间比较差异无统计学意义。结论 高血压病、糖尿病、颈动脉内中膜厚度、低密度脂蛋白胆固醇是围绝经期女性皮层下动脉硬化性脑病的危险因素。对以上危险因素进行干预的基础上，针刺治疗可以作为一种有益的尝试。
　　关键词：围绝经期；皮质下动脉硬化性脑病；危险因素
　　中图分类号：R742 文献标识码：C 文章编号：1672
　　皮层下动脉硬化性脑病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又称Binswanger病，是大脑半球深部小动脉硬化基础上形成的皮质下白质慢性或亚急性缺血，为脑白质弥漫性血管源性脱髓鞘性脑病。其临床表现为头晕、头痛，表情淡漠、妄想、轻度神经错乱，记忆力减退，肢体无力、麻木，步态不稳等。SAE作为血管性痴呆的主要病理类型，早期表现常隐匿。由于早期临床表现无特异性，单靠临床诊断较为困难。随着现代医学影像学，特别是磁共振成像技术的不断发展及广泛应用，SAE检出率逐渐增加。
　　围绝经期是女性由成熟逐渐过渡到老年的一段转折时期，由于内分泌改变出现自主神经功能紊乱及神经心理症状，如头晕、头痛，表情淡漠、记忆力减退、肢体麻木等不适。中医普遍认为围绝经期综合征发病病机为肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉亏虚，精血不足，阴阳平衡失调所致。因此分析围绝经期女性SAE的危险因素，并从中西医结合角度予以临床指导和干预，对降低血管性痴呆发病率具有重要意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2008年6月—2011年6月180例的我院中医科和针灸科门诊的围绝经期女性患者，参考围绝经期综合征的诊断标准为：年龄40岁～60岁的妇女；症状除月经失调外，具有烘热汗出典型症状，或伴有烦躁易怒、心悸失眠、情志异常、记忆力减退、血压波动、腰腿酸痛等；内分泌激素检测：血清雌二醇水平下降，促卵泡生成素，促黄体生成素水平上升。
　　180例患者均行头颅MRI检查，参考MRI诊断标准[1]分为正常组和SAE组。180例围绝经期患者中12例脱落，SAE组79例，年龄47岁～61岁（54.2岁±10.1岁）；正常组89例，年龄45岁～65岁（53.7岁±9.3岁）。两组患者年龄差异无统计学意义，具有可比性。
　　MRI的T2加权像表现为双侧侧脑室旁及半卵圆中心区白质内点片状或斑片状高信号，同时可伴有基底节区、皮层下及深部白质区斑点状高信号及脑萎缩改变；T1加权像表现为等信号或低信号，无占位效应，不强化。需排除正常颅压脑积水、多发性硬化、Alzheimer病等白质变性疾病。
　　1.2 危险因素的确定 患者进行血糖、血清胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、三酰甘油（TG）测定。详细询问每一个患者的既往史，并根据各项化验结果进一步明确其危险因素。本研究列入观察的危险因素有年龄、高血压病、血脂、糖尿病、卒中病史。
　　1.3 颈动脉内中膜厚度（IMT） 在颈动脉长轴切面，测量部位为颈动脉分叉下1 cm处动脉内中膜厚度，避开斑块。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
　　2 结 果
　　2.1 两组血清雌二醇、促卵泡生成素、促黄体生成素比较 SAE组、正常组血清雌二醇分别为（113.4±25.7）pmol/L、（116.7±24.3）pmol/L；促卵泡生成素分别为（60.8±15.3）mIU/mL、（58.2±13.8 ）mIU/mL；促黄体生成素分别为（43.9±15.7）mIU/mL、（42.3±13.3）mIU/mL。两组间比较差异均无统计学意义。
　　2.2 两组高血压病、糖尿病发病率比较 SAE组高血压病、糖尿病发病率明显高于正常组（P<0.05），卒中史无显著差异。详见表1。
　　2.3 两组血脂水平比较 与正常组相比，SAE组LDLC明显增高，SAE组颈动脉IMT明显增厚，差异有统计学意义（P<0.05），而TC、HDLC和TG两组比较差异无统计学意义。详见表2。
　　3 讨 论
　　围绝经期综合征是指女性绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，以自主神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群。围绝经期出现的各种各样症状，较为典型的如月经紊乱、血管舒缩症状、泌尿生殖器官萎缩症状等，有些以非绝经特有的，如抑郁、紧张、头晕、头痛、睡眠障碍、乏力、背痛等。SAE早期常因临床症状不典型，被忽视。本研究选取围绝经期女性SAE患者的平均年龄均较轻，SAE早期临床表现不典型，依靠头颅MRI来筛选。
　　SAE作为一种脱髓鞘改变的老年性脑血管疾病，资料表明高龄[2]是SAE独立的危险因素，曹化等[3]研究发现随着年龄的增加，重度患者 SAE也随之增多。本研究中两组患者年龄差异无统计学意义，排除了因年龄所致的组间误差；同时两组患者在性激素水平上无统计学意义，提示围绝经期女性的性激素水平与SAE无相关性。
　　田玉玲等[4]研究认为高血压是SAE发病十分密切的危险因素，曹化等[3]研究发现高血压是SAE的主要病因；陈小红[5]认为长期高血压是SAE的主要危险因素之一。本研究发现围绝经期女性的SAE组高血压病发病率增高，也提示两者存在相关性。其病理机制为慢性高血压导致颅内小动脉及深穿支动脉内壁增厚和玻璃样变性，引起深部脑组织梗死和白质异常的同时，毛细血管及小动脉的血浆渗透压增加，导致局部脑组织水肿，造成胶质细胞增生及髓鞘脱失，加重了白质病变。 　　曹化等[3]研究发现高血糖是SAE的高危险致病因素；糖尿病[6]是影响SAE的主要因素，差异有统计学意义。本研究也得出相似结论。分析原因为糖尿病患者体内糖脂代谢紊乱，引起微血管病变和血液流变学改变，促进脑动脉硬化及脑白质变性。
　　田玉玲等[7]认为中风病史是SAE的独立危险因素；研究[4]提示卒中病程每增加一个等级，患SAE的危险性增加21倍；分析原因为卒中后脑组织结构的变化引发脑组织功能下降，并逐渐发展为SAE。本研究发现卒中史不是SAE的危险因素，分析可能原因为本研究对象系围绝经期女性，发病前体内雌激素仍然发挥脑保护作用，卒中发生率较少。
　　血脂异常作为可控血管危险因素，降低低密度脂蛋白水平被认为是治疗动脉粥样硬化的关键环节。本研究发现血SAE组的低密度脂蛋白高于正常组提示低密度脂蛋白是围绝经期女性SAE的危险因素，提示此类特殊人群的血脂异常符合普通人群。一项研究[4]认为血脂异常史为危险因素，未将血脂异常进行细化。
　　颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病重要的危险因素之一，颈动脉内中膜增厚被认为是早期颈动脉粥样硬化的标志。本研究发现SAE组颈动脉IMT显著增厚，符合相关研究的结论。如杨焰等[8]发现SAE组IMT较正常组增厚；田玉玲等[4]研究发现颈内动脉颅外段狭窄程度是SAE的危险因素；石雁等[9]发现动脉中重度狭窄较对照组增高。分析原因为颈动脉作为脑动脉的上游血管，是脑供血的主要通道之一。颈动脉粥样硬化所致IMT 增厚和颈动脉狭窄甚至闭塞可引起脑血流动力学改变，脑长期低灌注造成脑白质损害。中、重度脑白质损害导致患者认知障碍，甚至痴呆。研究也提示SAE作为早期认知功能障碍的主要疾病之一与颈动脉粥样硬化存在相关性[10]。
　　激素替代疗法作为围绝经期女性的替代治疗，曾一度被认为可以降低心脑血管事件的发生率。但近年研究发现激素替代疗法增加卒中，尤其是缺血性卒中[11，12]的风险。2011年Lobo提出口服和静脉雌激素疗法均可以增加缺血性卒中的风险，尤其对于年轻的患者[13]。
　　通过临床观察发现[14]，补益肾精法针刺能改善围绝经期综合征症状的同时，可有效提高雌二醇水平及高密度脂蛋白胆固醇水平，降低促卵泡生成素、促黄体生成素、低密度脂蛋白胆固醇水平。采用针药结合治疗皮层下动脉硬化性脑病，可提高智能评分，明显改善血液流变学指标，增加脑血流[15]。实验研究发现针刺可以调整围绝经期大鼠血清雌二醇[16]，起到类似雌激素样作用，而避免增加缺血性卒中发生的风险。故对于此类围绝经期SAE患者，在积极干预危险因素的基础上，针刺治疗无疑可减少激素替代疗法增加卒中的风险，可以得到进一步的开展。
　　参考文献：
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