【下呼吸道感染抗生素的应用】下呼吸道感染吃什么药

　　【中图分类号】R562【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0445-01　　【关键词】下呼吸道 感染 抗生素 应用　　呼吸道感染可分为上呼吸道感染与下呼吸道感染（LRTIs）。下呼吸道感染指的是声门一下的呼吸道感染，是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起的最常见的感染性疾患。社区获得性肺炎（CAP）、慢性组赛兴奋疾病急性加重（AECOPD）和支气管扩张急性加重是最常见的3中下呼吸道感染疾病[1]。下呼吸道感染的病原学复杂，引起感染的病原谱在近几十年内也发生了明显的变化，60年代以革兰氏阳性球菌为主，70年代大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等逐渐增多，近年来非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）在下呼吸道感染中的地位日益重要。2005年12月欧洲胸科协会及欧洲临床微生物和感染病协会发表了成人下呼吸道感染的诊治指南[2]，指南指出肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是下呼吸道感染最主要的致病菌。临床上，下呼吸道感染抗生素的使用占全部抗生素使用的大部份。目前认为，抗生素的合理使用，能够提高疗效、提高病死率、缩短住院时间。下文主要介绍下呼吸道感染常用的抗生素。
　　喹诺酮类
　　氟喹诺酮类药物是近年来治疗下呼吸道感染非常重要的药物。新一代含氟喹诺酮类衍生物的产生，使其药理活性明显拓宽，对革兰阴性杆菌尤其是假单孢铜绿杆菌具有强大抗菌活性。近几十年以来喹诺酮类药物发展非常快， 新喹诺酮类药物有左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。这些新喹诺酮类药物明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性， 同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体也有良好的抗菌活性， 也被称为“呼吸喹诺酮”。喹诺酮类抗生素可用于CAP的治疗。由于CAP的病原体特别复杂，因此选用抗菌谱能覆盖肺炎链球菌的药物是CAP初始治疗的基本需要。2007年，美国感染病学会和呼吸学会修订的CAP诊治指南指出，喹诺酮类（ 左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星） 可作为肺炎链球菌对大环内酯类抗生素呈高水平耐药菌株的高发地区的门诊CAP初始经验性治疗抗菌药物之一[3]。细菌和非典型病原体感染是AECOPD发病的主要原因之一，在AECOPD时气道内定植菌浓度明显增加[4]。喹诺酮类药物在治疗AECOPD 中有一定的地位。左氧氟沙星、莫西沙星可以作为中、重度AECOPD，无铜绿假单胞菌感染危险因素时的药物选择。环丙沙星和左氧氟沙星可以作为有铜绿假单胞菌感染危险因素的重度AECOPD的药物选择，但需要与其他抗铜绿假单胞菌活性的药物联合使用。
　　β-内酰胺类抗生素
　　β-内酰胺类抗生素在下呼吸道感染中的应用十分广泛。按结构分类，β-内酰胺类抗生素主要包括青霉素类、头孢菌素类、其他非典型β-内酰胺类抗生素如头霉素类、单酰胺类、碳青霉烯类等。目前临床用于下呼吸道感染治疗较多的是头孢菌素类和非典型β-内酰胺类。
　　第一、二代口服头孢菌素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌属细菌和部分革兰阴性菌具有高度的敏感性，可用于轻度和部分单纯中度下呼吸道感染。应用头孢丙烯和头孢克洛治疗急性下呼吸道感染，有效率分别达到97.5%和96.2%。第三代口服头孢菌素的突出特点在于对革兰阴性杆菌抗菌活性明显增加，且药代动力学特性较好，对细菌水解酶如β-内酰胺酶相对稳定，因此三代口服头孢菌素的临床适应证较一、二代更为广泛，可用于革兰阳性和革兰阴性细菌引起的呼吸系统感染。第3代口服头孢菌素类抗生素如头孢克肟酯、头孢噻腾、头孢美他酯等已在许多国家得到应用，并且具有良好的临床治疗效果。文献报道显示[5]，头孢泊肟酯治疗下呼吸道细菌性感染的有效率为90.0%左右。在治疗严重肺炎病人时，一旦耐药性产生即应换用第3代头孢菌素或大环内酯类抗生素。
　　非典型β-内酰胺类在下呼吸道感染也有重要的应用。泰能是一种新型广谱β-内酰胺类抗生素，具有强力抑制细菌细胞壁合成的作用，对临床上大多数重要的革兰阳性和阴性需氧菌以及厌氧菌均有强效杀菌活性，对革兰阴性杆菌引起的院内感染败血症以及由于免疫功能缺陷所导致的严重细菌性感染具有显著临床疗效。麦罗培能与亚胺培能结构相似，都是碳青霉烯类药物，对内酰胺酶高度稳定，不需与内酰胺酶抑制剂合用，因此酶抑制剂可用于治疗一些院内重症感染。
　　大环内酯类
　　大环内酯类抗生素可用于治疗院外细菌性肺部感染，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等各种革兰阳性球菌具有强大抗菌活性。大环内酯类能进入细胞内，在临床上可用于治疗衣原体、支原体、嗜肺军团菌﹑麦克达德军团菌或其他军团菌引起的肺炎及社区获得性肺炎。由于近年来红霉素等传统药物的耐药性明显增加，同时由于其有胃肠道副作用，影响了其适应性。目前，应用较多的新大环内酯类化合物有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，它们对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等微生物活性增强，对下呼吸道感染疗效显著。另外，新大环内脂类抗生素口服生物利用度提高、给药剂量减少、不良反应也少，较大的扩展了其适应性。
　　治疗的原则
　　呼吸道感染的防治应遵循预防为主、准确诊断、及时治疗的原则。下呼吸道感染的抗生素治疗应较早介入。抗生素治疗应根据当地的耐药情况，选用最强疗效的药物，有多种抗生素选择时，应提倡联合用药，以减少耐药性的发生。一般抗生素应用3天无效才考虑更换，不宜频繁更换抗生素。所选用的抗生素应针对常见的病原菌，包括耐药菌株和非典型病原体，而对正常菌群影响较小。
　　参考文献
　　[1]曹彬蔡， 柏蔷. 欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介. 中华结核和呼吸杂志， 2006， 10： 717. 
　　[2]Woodhead M， Blasi F， Ewig S， et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir， 2005， 26： 1138.
　　[3]Mandell L A， Wun derik RG， Anzuet o A， et al . Infections diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin In fect Dis， 2007， 44 Suppl 2： s 27.
　　[4]张旻， 周新， 张杏怡， 等. 慢性阻塞性肺病稳定期的下呼吸道细菌定植研究. 微生物与感染， 2006， 1： 99.
　　[5]王攀， 王进. 口服头孢菌素的临床应用进展. 中国执业药师. 2011， 8： 16.

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