慢性硬膜下血肿钻孔引流术后护理【钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿】

　　[摘要] 目的 探讨钻孔引流术在慢性硬膜下血肿应用及临床效果。方法 回顾性地分析我院2009年1月～2011年2月采用钻孔引流术治疗26例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果 本组26例患者术后临床症状均较术前明显改善，复查头部CT血肿全部或绝大部分消失，并发症3例，其中颅内积气2例，伤口愈合不佳1例，无死亡病例。结论 钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿效果确切，操作简单，经济安全，是治疗慢性硬膜下血肿的首选手术方式。
　　[关键词] 钻孔引流术； 慢性硬膜下血肿
　　[中图分类号] R651[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-013-01
　　Drilling drainage in the treatment of chronic subdural hematoma
　　[Abstract] Objective To explore the application of drilling drainage and its clinical results. Methods Retrospective analysis the clinical data of 26 cases of CSDH who were treated in our hospital (from January 2009 to February 2011) using drill drainage. Results Compared with preoperative the group of 26 patients" symptoms improved significantly, review of head CT all or most of the hematoma disappeared，complications in 3 cases, Pneumocephalus in 2 cases, poor wound healing in 1 case, no deaths. Conclusion Drilling drainage in the treatment of chronic hematoma with exact effect, simple operation, economical and safe，it is the preferred surgical approach for subdural hematoma.
　　[Keywords] Drilling drainage； Subdural hematoma
　　 慢性硬脑膜下血肿是指硬脑膜与蛛网膜之间具有完整包膜、伤后3周以上出现症状的血肿，其发生率约占颅内血肿的10％，硬膜下血肿的25%，好发于老年人，约占16.5/10万。临床表现主要以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分患者可有痴呆、淡漠、记忆力下降和智力迟钝等精神症状，少数患者可有偏瘫、乏力、麻木等症状。慢性硬膜下血肿一旦确诊，应尽早手术治疗，以免致残甚至引起死亡。我院自2009年1月-2011年2月共收治慢性硬脑膜下血肿47例，其中26行钻孔冲洗引流术治疗，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组26例患者，男性23例，女性3例，年龄31～84岁，平均59.7岁。其中车祸伤7例，高处坠落伤5例，跌伤5例，无明显诱因4例，打伤3例，重物砸伤2例。病程23天～7个月，平均病程1.8个月。
　　1.2 临床表现及影像学资料 头痛、头晕、呕吐17例，意识障碍4例，肢体麻木3例，肌力减退4例，尿失禁1例。本组患者均经头部CT或MRI确诊，表现为颅骨内板下方新月形或半月形占位，侧脑室受压变形，中线结构不同程度地对侧移位（1～3cm），血肿量集中在80-90ml，最多的约260ml，等密度12例，低密度11例，混杂密度3例；其中额颞顶部18例，额颞顶枕部6例，额颞部2例。
　　1.3 手术方法 本组病例均采用局麻下钻孔置管引流术，其中单钻孔23例，双钻孔3例。根据影像学资料以血肿最厚处为钻孔位置，取3～4cm的头皮切口，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉，逐层切开头皮，电凝止血，撑开器撑开头皮，骨膜剥离器剥离骨膜，颅骨钻钻孔孔，骨蜡止血，电凝硬脑膜，尖刀片“十”字挑开硬脑膜及血肿壁层，见暗红色液体涌出，适当堵住切口缓慢放出积血。根据血肿性质选择脑室引流管或选22#硅胶管，剪1-2侧孔，硬脑膜下朝向血肿腔最大方向潜行2～4cm，大量生理盐水缓慢反复冲洗至清亮，将引流管从另一切口引出，抬高引流管，注入生理盐水排气后外接无菌引流袋，明胶海绵保护脑膜，彻底止血后逐层缝合头皮。
　　1.4 术后处理 （1）密切监测患者神志、生命体征及瞳孔变化，如病情变化立即复查头部C。（2）注意引流液性状及伤口敷料干燥情况，若敷料渗湿及时伤口换药。（3）患者术后采取头低脚高位（15～30度），鼓励其吹气球，憋气等方法间断增加颅内压，大量补液(2000～4000ml/d)，不用脱水药，以利脑组织膨胀复位。（4）术后予以常规抗感染、止血治疗。（5）术后第三天复查头部CT了解血肿引流情况，若仍存在有凝固血肿者，予以尿激酶2～4万U注入引流管，夹闭1小时后予以生理盐水冲洗，根据血肿引流程度3～5天拔除引流管。
　　2 结果 全组26例均采用钻孔引流术治疗，所有患者术后病情均有不同程度好转，出院时查头部CT，22例血肿完全消失脑组织复位良好，4例脑组织复位欠佳，平均住院时间为12天。并发症3例，其中2例颅内积气，经过积极的抗炎、补液等处理后气体吸收，1例伤口引流管口愈合不佳1例，予以重新缝合后转当地医院继续治疗。全组26例患者分别于1个月、3个月后复查头部CT，均未见血肿复发。
　　3 讨论 从本组资料可见，慢性硬膜下血肿多见于老年人，血肿多发生在额颞顶部，80%以上具有明显的头部外伤史，发病率男高于女。由于中老年患者脑组织出现不同程度的生理性萎缩，使颅腔容积相对增大，所以在早期临床症状往往不明显，只有血肿量增加到一定程度对脑组织产生压迫时才会出现相应的神经功能缺失症状。需要注意的是，老年患者颅内缺血性病变亦常见，单纯从临床表现难以判断，因此所有患者必须查头部CT或MRI以明确诊断，以免延误治疗。
　　关于慢性硬膜下血肿其出血来源和发病机制目前无统一的认识，许多学者认为血肿来自轻微头部损伤，导致自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉破裂出血，其次是静脉窦、蛛网膜颗粒受损出血，有的与血管或出血性疾病有关。最新研究认为，血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有大量的窦状毛细血管，血管内皮细胞生成和分泌纤维蛋白溶酶激活因子，从而使纤溶酶原进一步转为纤溶酶，溶解纤维蛋白，以致血管壁减弱而容易出血，血肿腔内不断有新鲜血又释放出更多的纤溶酶原，形成局部高纤溶状态，形成恶性循环。红细胞增多的同时嗜酸性粒细胞亦增多，进一步加重局部高纤溶状态，使血肿体积逐渐扩 。
　　手术治疗是慢性硬膜下血肿的首选方式，手术方式有两种，一种是开颅血肿清除加包膜切除术，另一种是钻孔引流术。钻空引流术是治疗慢性硬膜下血肿的安全有效的方法，除非血肿腔血凝块未液化、肿机化、血肿包膜较厚或钙化以及患者，慢性硬膜下血肿的治疗首选钻孔引流术。手术时应注意以下几点：（1）钻孔时穿刺点应该选择合适的位置血肿最厚位置以方便引流，根据头部CT或MRI定位。（2）术中务必彻底止血，骨蜡封闭骨窗边缘，双极电凝止硬脑膜上的血，术毕以明胶海绵封住骨窗边缘，彻底止血后逐层缝合头皮，以免出血顺着骨窗渗入颅内形成新的血肿。（3）剪开硬脑膜时应用手指适当封闭切口，缓慢放出积血，以免颅内压骤降撕破皮层小血管及桥静脉撕裂导致继发性颅内出血。（4）生理盐水冲洗时，力度适中，避免损伤脑组织，不断调整冲洗方向，将血肿腔内积血及纤维蛋白降解产物冲洗干净，以防血肿复发。（5）选用质地柔软的引流管，头部不易过尖，放置引流管时动作轻柔，不易过深，以免损伤脑组织引起颅内血肿。（6）冲洗时抬高引流管，尽量排出腔内气体，减少颅内积气。
　　术后予以对症处理，综上所述，采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿效果确切，操作简单，经济安全，是治疗慢性硬膜下血肿的首选手术方式。
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